様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日
　若狭町長　様

申請者　　住所　〒　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　印　
電話(　　　)　　―　　　　　　　

若狭町国民健康保険総合保健施設使用許可申請書

　若狭町国民健康保険総合保健施設を使用したいので、若狭町国民健康保険総合保健施設条例施行規則第4条の規定により、次のとおり申請します。
使用の目的		
使用の場所		
使用日時	　　 年　　 月　　 日(　 　)	午前 ・ 午後　　　時　　分から
午前 ・ 午後　　　時　　分まで	
参集人員	町内　　　　　　人　　町外　　　　　　人	
備品を使用する場合	使用備品名	数量	備考	使用備品名	数量	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
冷暖房の使用	有　　・　　無	

　本申請に係る使用は、次の　　に該当するため、若狭町国民健康保険総合保健施設条例施行規則第7条の規定により減免申請します。
減免申請をする理由	減額率	
個人	(1) 使用者が障害者等であるため。	免除	
	(2) 使用者が高齢者(65歳以上)であるため。	5割	
	(3) 使用者が学生又は幼児(就学前)であるため。	7.5割	
団体	(4) 使用者の３分の２以上が障害者等であるため。	人/　　人	免除	
	(5) 使用者の３分の２以上が高齢者(65歳以上)であるため。	人/　　人	5割	
	(6) 使用者の３分の２以上が学生又は幼児(就学前)であるため。	人/　　人	7.5割	
(7) 町又は町の執行機関が主催又は共催する事業等に使用するため。
　※ 若狭町共催等に関する取扱要綱(平成30年若狭町告示第22号)に定める共催等承認通知書を添付すること。	免除	
※ これ以降は記入しないでください。
減免の可否	可　・　否	使用料	円